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Protocolos de ejercicio para PoTS
Dallas | Levine | CHOP | Utah
Protocolos de ejercicio adaptado para PoTS
Existen varios protocolos de ejercicio estructurado diseñados específicamente para personas con síndrome de taquicardia postural (PoTS). Entre los más conocidos se encuentran CHOP, Levine, Dallas y Utah, que comparten una estrategia similar: comenzar con ejercicio principalmente en posición recumbente o semi-recumbente (por ejemplo, bicicleta reclinada, remo o natación) y progresar gradualmente hacia actividades más verticales a medida que mejora la tolerancia ortostática.
Estos programas suelen combinar entrenamiento aeróbico progresivo con fortalecimiento muscular, especialmente de piernas y core, con el objetivo de mejorar el retorno venoso, aumentar el volumen plasmático y reducir los síntomas ortostáticos.
La progresión no siempre es lineal. Es frecuente que las personas con PoTS necesiten retroceder temporalmente en el protocolo si aparece un empeoramiento de los síntomas. Por ejemplo, si los ejercicios en posición sentada dejan de tolerarse, puede ser necesario volver a la tabla de ejercicios en posición tumbada hasta recuperar estabilidad.
También es habitual tener que retroceder uno o varios pasos si hay un brote de síntomas o si una enfermedad intercurrente (como una infección) obliga a suspender el ejercicio durante unos días. En estos casos, al retomarlo suele ser recomendable volver a una fase anterior del protocolo y progresar de nuevo gradualmente.
Es importante señalar que estos programas deben adaptarse a la tolerancia individual y no deben continuarse si provocan un empeoramiento claro de los síntomas o no se toleran adecuadamente.
Antes de iniciar cualquiera de estos protocolos es importante valorar si la persona presenta malestar pos-esfuerzo (PEM), un síntoma cardinal de la Encefalomielitis miálgica / síndrome de fatiga crónica, ya que en presencia de PEM el ejercicio progresivo puede empeorar los síntomas y requerir un enfoque diferente.
Los 4 protocolos
- Dallas Protocol
- Origen: desarrollado por el Dr. Levine en el Texas Health
Presbyterian Hospital en Dallas, Texas. - Pacientes: Adultos con PoTS leve a moderado.
- Enfoque: inicia horizontal y progresa a vertical.
- Duración: 12–16 semanas (7 meses).
- Características: Menos detallado que Levine, pero basado en los mismos principios de progresión de horizontal a vertical.
- Levine Protocol
- Origen: desarrollado también por el Dr. Benjamin Levine y su equipo en el Institute for Exercise and Environmental Medicine in Dallas, Texas.
- Pacientes: Adolescentes y adultos que toleran progresión estructurada.
- Enfoque: Inicio con ejercicios reclinados, luego progresión gradual a ejercicios de pie y entrenamiento por intervalos.
- Duración: 12–16 semanas (7 meses).
- Características: Programa de alta estructura, combina cardio y fortalecimiento de piernas y core.
- CHOP Modified Protocol
- Origen: Jeffrey Boris, en el Children’s Hospital of Philadelphia. Basado en el protocolo Dallas.
- Pacientes: Niños, adolescentes y pacientes con síntomas graves.
- Enfoque: Progresión muy gradual, fuerte énfasis en ejercicios reclinados (natación, remo, bicicleta reclinada).
- Duración: 3 – 5 meses.
- Características: Diseñado para tolerancia baja; la progresión a vertical se retrasa más que en el Levine y el Dallas.
- Utah Protocol
- Origen: Universidad de Utah, investigadores en fisiología del ejercicio.
- Pacientes: Adultos con PoTS y adultos jóvenes activos.
- Enfoque: Progresión de horizontal a vertical similar, pero con énfasis adicional en entrenamiento de resistencia y fuerza de tronco y piernas.
- Duración: 3 – 6 meses.
- Características: muy gradual basado en la tolerancia ortostática y los síntomas, considerando PEM. Programa personalizado según capacidad individual; incluye entrenamiento de fuerza y frecuencia cardíaca monitorizada; menos rígido que Levine.
Consideraciones importantes
- Las tasas de abandono varían entre 10% y 59%, siendo el 40% por dificultad excesiva.
- Algunos continúan, pero a menor intensidad.
- En pacientes con EM/SFC, estos protocolos pueden no ser adecuados e incluso perjudiciales debido al PEM.
- El ejercicio en pacientes con PoTS y otras disautonomías debe ser seguro, individualizado y respetuoso.
- Nunca se debe forzar al paciente: priorizar ritmo, recuperación, ciclo hormonal, hora del día, estación, temperatura, sobrecarga sensorial y límites individuales.
Los protocolos desglosados
Protocolo de Dallas para PoTS
Desarrollado por el Dr. Benjamin Levine en el Texas Health
Presbyterian Hospital en Dallas, Texas, este programa de ejercicio adaptado es uno de los primeros desarrollados. Comienza con ejercicios reclinados o sentados como bicicleta reclinada o remo para minimizar mareos y esfuerzo cardíaco.
Con el tiempo, la intensidad aumenta y se incorporan ejercicios de pie, como caminar en cinta o usar elíptica, para mejorar la resistencia cardiovascular de manera progresiva y segura.
Objetivo
Reentrenar el sistema nervioso autónomo, mejorar la tolerancia al ejercicio y reducir los síntomas del PoTS mediante un aumento gradual de la actividad física, comenzando con ejercicios horizontales para minimizar los síntomas al estar de pie.
Progresión
- Comenzar Horizontal
- Iniciar con ejercicios realizados acostado o reclinado:
- Bicicleta reclinada
- Remo en ergómetro
- Natación o patadas con tabla
- Esto evita que la gravedad haga que la sangre se acumule en las piernas, lo que desencadena síntomas de POTS.
- Iniciar con ejercicios realizados acostado o reclinado:
- Progresión Gradual
- Usar calendarios de entrenamiento estructurados para aumentar poco a poco:
- Duración
- Intensidad
- La progresión se adapta a la tolerancia individual.
- Usar calendarios de entrenamiento estructurados para aumentar poco a poco:
- Incorporar Ejercicio Vertical Más Tarde
- Después de ~3–4 meses de entrenamiento horizontal:
- Agregar ejercicios en posición vertical (caminar en cinta, elíptica) de forma gradual
- Monitorear cuidadosamente los síntomas durante la transición.
- Después de ~3–4 meses de entrenamiento horizontal:
- Frecuencia
- Comenzar con 3 sesiones de ejercicio cardiovascular por semana
- Aumentar a 5–6 sesiones por semana según mejore la condición física y la tolerancia
- Intensidad Progresiva
- Aumentar gradualmente la duración e intensidad
- La clave es la sobrecarga progresiva consistente sin desencadenar síntomas
- Flexibilidad
- El protocolo ofrece una línea de tiempo, pero cada paciente sigue su propio ritmo
- Completar todas las sesiones de la semana antes de avanzar al siguiente nivel del calendario
Por Qué Funciona
- Reduce el efecto de la gravedad: Los ejercicios horizontales minimizan la acumulación de sangre en las piernas.
- Combate la descondición física: El ejercicio aumenta el volumen sanguíneo y fortalece el corazón, revirtiendo la descondición relacionada con PoTS.
- Reentrena el sistema nervioso autónomo: El ejercicio progresivo y consistente mejora la regulación de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la función autonómica en general.
Este protocolo está basado en evidencia, derivado del trabajo del Dr. Levine y adaptado por CHOP, y enfatiza la progresión lenta y constante para restaurar la función de manera segura.
Protocolo Levine para PoTS
El Protocolo Levine, desarrollado también por el Dr. Benjamin Levine y su equipo en el Institute for Exercise and Environmental Medicine en Dallas, Texas, es un programa de ejercicio progresivo diseñado para pacientes con PoTS. Su objetivo principal es reentrenar el sistema nervioso autónomo y mejorar la función cardiovascular.
Es una versión más estructurada e intensiva del Protocolo Dallas.
La Ciencia Detrás del Protocolo
PoTS se caracteriza por:
- Disfunción del sistema nervioso autónomo, con incremento excesivo de la frecuencia cardíaca al estar de pie.
- Bajo volumen sanguíneo, retorno venoso deficiente y descondición cardíaca.
El Protocolo Levine aborda estos problemas mediante:
- Aumento gradual de la resistencia cardiovascular para mejorar la circulación.
- Fortalecimiento del corazón y músculos de las piernas, especialmente la bomba de la pantorrilla.
- Mejora de la regulación autonómica, aumentando la tolerancia a estar de pie.
Cómo Funciona el Protocolo Levine
Es un plan progresivo de 7 meses que inicia con ejercicios horizontales antes de pasar a actividades verticales.
Fase 1 (Meses 1-2): Ejercicio Horizontal
- Bicicleta reclinada
- Máquina de remo
- Natación con tabla de patadas
- Entrenamiento de fuerza sentado
Fase 2 (Meses 3-4): Progresión Gradual a Vertical
- Bicicleta vertical
- Elíptica (sin mover brazos al inicio)
- Caminar ligero en cinta (superficie plana)
Fase 3 (Meses 5-7): Vertical Completa e Intervalos
- Elíptica con movimiento de brazos
- Caminata inclinada en cinta
- Trote ligero (si se tolera)
- Entrenamiento por intervalos de alta intensidad (con precaución)
Cada sesión incluye:
- Calentamiento (10 min)
- Cardio a ritmo base (aumentando gradualmente duración e intensidad)
- Enfriamiento (5-10 min)
- Fuerza centrada en piernas y core
La monitorización de la frecuencia cardíaca es esencial para mantener los entrenamientos dentro de un rango seguro.
Cómo Comenzar de Forma Segura
- Consulta médica: cardiólogo o especialista en trastornos autonómicos.
- Monitor de frecuencia cardíaca: evita sobreesfuerzo.
- Hidratación y sal: aumentan el volumen sanguíneo y reducen mareos.
- Progresión gradual: iniciar con ejercicios reclinados, aumentar intensidad solo si los síntomas lo permiten.
- Monitorizar síntomas: ajustar si hay mareo, náusea o palpitaciones.
- Combinar fuerza y cardio: fortalecer piernas y core mejora el retorno venoso.
Resultados y Beneficios a Largo Plazo
Primeros meses:
- Fatiga inicial (adaptación)
- Mejora gradual de la tolerancia a estar de pie
- Mejor control de la frecuencia cardíaca
Beneficios a largo plazo:
- Reducción de síntomas de PoTS
- Mayor resistencia para actividades diarias
- Mejora de la función cardiovascular y muscular
- Algunos pacientes pueden recuperarse completamente; otros mejoran significativamente
¿Es el Protocolo Levine para Ti?
- Es uno de los programas más efectivos y respaldados por investigación.
- Requiere persistencia, paciencia y consistencia.
- Combina entrenamiento horizontal, vertical, fuerza, hidratación y control de sal para mejorar la calidad de vida.
Conclusión:
- El ejercicio gradual y estructurado es el tratamiento no farmacológico más eficaz para PoTS.
- La progresión horizontal a vertical, combinada con fuerza y monitorización constante, ayuda a recuperar funcionalidad e independencia.
Programa de Ejercicio CHOP para PoTS
Diseñado por el Dr. Jeffrey Boris en el Hospital de Niños de Filadelfia, para niños, adolescentes con síntomas graves. Está basado en el protocolo Dallas del Dr. Levine y modificado.
Se enfoca en ejercicios reclinados (natación, remo, bicicleta reclinada) y en progresión muy gradual, ideal para quienes tienen alta intolerancia al ejercicio.
Principios Generales
- Compromiso total: Este programa requiere dedicación de 3 a 5 meses como mínimo para ver resultados.
- Progresión gradual: Se comienza con ejercicios recostados o sentados (horizontal) y se avanza lentamente hacia posiciones de pie (vertical).
- Cardio y fuerza combinados: Se combinan ejercicios cardiovasculares y de fortalecimiento muscular, especialmente de piernas y tronco.
- Monitorización de la frecuencia cardíaca: Se recomienda un monitor de pulso para mantenerse dentro de los rangos de entrenamiento prescritos.
Fases del Entrenamiento
Meses 1-3: Entrenamiento Horizontal o Sentado
- Ejercicios recomendados:
- Bicicleta recostada.
- Remo ergómetro.
- Natación o patadas con tabla.
- Stepper sentada.
- Objetivo: Aumentar la tolerancia cardiovascular sin empeorar los síntomas ortostáticos.
- Fuerza: 20-30 minutos por sesión, centrado en piernas y tronco, con máquinas de gimnasio o bandas de resistencia.
Mes 4: Bicicleta vertical
- Se introduce la bicicleta vertical según tolerancia.
- Continuar combinando con fuerza y cardio horizontal.
Meses 5-8: Entrenamiento Vertical Progresivo
- Mes 5: Ejercicios verticales moderados: bicicleta vertical, cinta de caminar plana, elíptica (sin brazos al inicio).
- Meses 6-8:
- Introducir brazos en la elíptica y pendiente en cinta de caminar.
- Intervalos de alta intensidad según tolerancia (ej. 1-3 minutos de esfuerzo máximo con recuperación activa).
- Opcional: trote o escalera si se tolera.
Ejercicios de Fuerza
- Principales grupos musculares: piernas y tronco.
- Ejemplos de ejercicios:
- Prensa de piernas sentada.
- Curl y extensión de piernas.
- Elevaciones de pantorrillas.
- Remo y press de pecho sentada.
- Abdominales, extensiones de espalda, planchas, Pilates en el suelo.
- Progresión: 3 series de 8-10 repeticiones; aumentar resistencia cuando se superan las 10 repeticiones.
- Frecuencia: 2-4 veces por semana, permitiendo al menos un día de recuperación entre sesiones.
Ejercicios Alternativos (sin gimnasio)
- Puentes (bridges): levantar glúteos desde el suelo.
- Elevaciones de piernas rectas y laterales: en el suelo, con o sin banda de resistencia.
- Plancha y plancha lateral: mantener abdomen firme 15-60 segundos.
- Pilates: abdominales y control del tronco en el suelo.
- Sentadilla de pared: mantener posición de sentadilla apoyada en pared.
Calentamiento y Enfriamiento
- Calentamiento: 5-10 minutos con poca resistencia, aumentando gradualmente hasta alcanzar la frecuencia cardíaca base.
- Enfriamiento: reducir resistencia y ritmo, con estiramientos suaves de 30 segundos por cada grupo muscular, 3-4 repeticiones.
- Ejemplos de estiramiento: isquiotibiales, cuádriceps, pantorrillas.
Monitorización de Frecuencia Cardíaca
- Zonas de entrenamiento personalizadas:
- Base Pace (BP): 125-145 bpm
- Maximal Steady State (MSS): 165-175 bpm
- Race Pace (RP): 170-185 bpm
- Recuperación: <125 bpm
- Se recomienda usar un monitor de pulso y ajustar intensidad según sensación de esfuerzo (RPE 0-10).
Consejos
- No saltarse sesiones de recuperación; estas mantienen la progresión sin fatigar el sistema.
- Si se pierde entrenamiento por enfermedad o lesión, repetir semanas completas según lo indicado.
- Mantener consistencia: 3-5 meses para notar beneficios.
- Ejercicio diario como hábito a largo plazo mantiene mejoras.
- Escuchar al cuerpo: regresar a modos horizontales si los síntomas aumentan.
- El apoyo familiar y de compañeros de entrenamiento ayudan a la motivación.
Programa ADaPT - Utah
El programa ADaPT (Autonomic Disorder adaptive Physical Therapy), desarrollado por la Universidad de Utah, es un programa especializado y centrado en el paciente diseñado para personas con disfunción autonómica, incluyendo el síndrome de taquicardia postural (PoTS). Su objetivo es ofrecer un entrenamiento gradual, seguro y estructurado que mejore la tolerancia física y la calidad de vida, teniendo en cuenta los síntomas específicos y el riesgo de malestar pos-esfuerzo (PEM).
Evaluación inicial y personalización
Antes de comenzar, cada paciente realiza una evaluación completa que incluye:
Pruebas ortostáticas (frecuencia cardíaca y presión arterial supino y al estar de pie a 1, 3 y 5 min).
Valoración de síntomas, incluyendo screening de PEM mediante escalas como la DePaul Symptom Questionnaire (DSQ-PEM). Si la paciente presenta PEM significativo, se ajusta la intensidad inicial y se considera una fase de preacondicionamiento o derivación a evaluación de ME/CFS.
Evaluación funcional individualizada (Patient Specific Functional Scale, PSFS).
Pruebas de esfuerzo opcionales para establecer la tolerancia y controlar progresos (por ejemplo Buffalo Concussion Treadmill Test).
Esta valoración permite personalizar el programa según la condición física, los síntomas y la susceptibilidad al malestar pos-esfuerzo.
Fases del programa
Fase 1 – Inicio recostada/semi-recostada (aprox. 4 – 6 semanas)
Ejercicios tumbada: bicicleta reclinada, remo, natación con flotador.
Intensidad muy ligera, controlada por frecuencia cardíaca reposo + 15 – 20 bpm o percepción de esfuerzo.
Objetivo: tolerancia básica ortostática, fortalecimiento inicial de piernas y core, y evitar desencadenar PEM.
Fase 2 – Transición a semi-vertical (4 – 6 semanas)
Ejercicios sentados o semi-verticales.
Incremento gradual de resistencia y duración.
Monitorización continua de síntomas y ajuste según PEM.
Fase 3 – Vertical/funcional (4 – 8 semanas)
Ejercicios de pie: bicicleta vertical, elíptica, caminata.
Entrenamiento de fuerza más intenso para piernas y core.
Objetivo: mejorar regulación del flujo sanguíneo, resistencia y funcionalidad diaria, siempre evitando sobrecarga que genere PEM.
Fase 4 – Integración y mantenimiento
Combinación de ejercicios verticales y recostados según tolerancia.
Incorporación gradual de actividades cotidianas y deportivas.
Educación sobre autogestión de síntomas, seguimiento de PEM y recuperación post-ejercicio.
El programa ADaPT (Autonomic Disorder adaptive Physical Therapy), desarrollado por la Universidad de Utah, es un programa especializado y centrado en el paciente diseñado para personas con disfunción autonómica, incluyendo el síndrome de taquicardia postural (PoTS). Se enfoca en ejercicio gradual, seguro y estructurado para mejorar la tolerancia física y la calidad de vida.
Cómo Funciona
- Evaluación Inicial:
- Se mide el nivel de condición física y la respuesta del corazón.
- Esta evaluación permite personalizar el programa para cada paciente.
- Enfoque del Ejercicio:
- Ejercicios recostados o semi-recostados al inicio para reducir mareos y estrés ortostático.
- Entrenamiento de resistencia progresivo para aumentar la fuerza sin provocar síntomas.
- Progresión gradual a ejercicios de pie para mejorar la regulación del flujo sanguíneo.
- Monitorización constante y ajustes realizados por fisioterapeutas especializados en trastornos autonómicos.
- Educación del Paciente:
- Los pacientes aprenden a rastrear su progreso, identificar desencadenantes y autogestionar sus síntomas.
Beneficios
- Mejora gradual de la tolerancia al ejercicio, movilidad y resistencia.
- Algunos pacientes pasan de estar mayormente en cama a poder caminar, trabajar o incluso volver a practicar deportes.
- Ofrece apoyo físico, mental y emocional, haciendo que los pacientes se sientan comprendidos y empoderados.
Conclusión
ADaPT no es una solución rápida, sino un programa estratégico y personalizado que ayuda a los pacientes con PoTS y otros trastornos autonómicos a aumentar su capacidad física de manera segura y mejorar su calidad de vida. La constancia, la paciencia y la guía de fisioterapeutas especializados son clave para el éxito.
El uso de ejercicios horizontales (por ejemplo, remo, natación, bicicleta reclinada, etc.) al principio es una estrategia fundamental, ya que permite hacer ejercicio evitando la postura erguida que desencadena los síntomas de PoTS.
¿Cuál es el más adecuado para ti?
La elección del protocolo más adecuado depende de varios factores, incluyendo tu edad, gravedad de los síntomas, capacidad de ejercicio, comorbilidades y preferencias personales. Es fundamental consultar con un profesional de la salud especializado en disautonomía para determinar el enfoque más apropiado para tu situación específica.
Con COVID persistente y EM/SFC (encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica), la prioridad cambia: la intolerancia al esfuerzo y el riesgo de PEM son críticos, por lo que los protocolos deben modificarse para evitar sobrecarga.
Claves para adaptar cualquier protocolo en estos casos:
- Monitorizar síntomas constantemente: Mareo, fatiga, dolor articular, brotes autoinmunes o PEM (malestar post esfuerzo).
- Incrementos lentos: Incluso más graduales que los protocolos estándar.
- Evitar sobrecarga articular: Especialmente en hiperlaxitud (como en máquinas de remo); priorizar ejercicios de bajo impacto y reclinados.
- PEM y COVID persistente: Microprogresión y “pacing” son esenciales; detener o reducir ejercicio ante empeoramiento.
- Tener en cuenta si existe EM/SFC (el CHOP no está probado en estas pacientes).
- Autoinmunidad: Ajustar intensidad, evitar inflamación sistémica; priorizar recuperación y tratamiento médico.
No todas las personas con PoTS toleran los protocolos de ejercicio; la actividad debe adaptarse a sus síntomas y límites individuales.
Zonas de frecuencia cardíaca y tolerancia al ejercicio en PoTS: guía y consideraciones clínicas
Todos los programas estructurados de ejercicio para Síndrome de taquicardia postural (PoTS) – CHOP, Levine, Dallas y Utah – utilizan las Training Guidelines Heart Rate Zones para guiar la intensidad del entrenamiento y adaptar el ejercicio a cada paciente. En CHOP, Levine y Dallas estas zonas se basan principalmente en porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima (medida o estimada), mientras que en Utah ADaPT se calculan a partir de la frecuencia cardíaca en reposo + 15–20 bpm según la posición, con opción de usar la percepción de esfuerzo cuando la frecuencia cardíaca no refleja bien los síntomas. Estas zonas ayudan a estructurar el ejercicio recumbente inicial y su progresión a actividades verticales, combinando entrenamiento aeróbico y de fuerza en piernas y core.
Sin embargo, diversos estudios muestran que en PoTS la frecuencia cardíaca por sí sola no siempre refleja la gravedad de los síntomas. Por ejemplo, Fu y Levine (2015) observaron que, aunque los pacientes presentan taquicardia más alta y menor volumen sistólico a cargas absolutas, cuando se analiza la respuesta relativa al esfuerzo (% de VO₂ máx) no difiere de personas sanas. Esto significa que los pacientes no necesariamente se sienten peor solo por tener el pulso más alto, y refuerza la importancia de adaptar el entrenamiento también según la tolerancia a los síntomas y la recuperación posterior, no únicamente por la frecuencia cardíaca.
Referencia:
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No todas las personas con PoTS toleran los protocolos de ejercicio; la actividad debe adaptarse a sus síntomas y límites individuales.
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